“调节会聚/调节”（CA / A）比率表示每个调节屈光度引起的会聚量。 在正常个体或远/近伴随的斜视个体中，这种关系对于给定的瞳孔间距总是相同的。 在远/近不相容的个体中，如果收敛过度，则该比率高于正常值，如果存在缺陷，则该比率低于正常值。

我们将分节介绍本章：

     住宿。
     收敛。
     调节和收敛的刺激。
     AC/A 比率。
     CA/A 技术和符号。
     CA / A 度量的重要性。

住宿

调节是个体将近距离物体的图像聚焦在视网膜上的行为。这是通过一个复杂的过程来实现的，其中根本的是晶状体屈光力的增加，这是通过睫状肌的收缩来实现的，从而导致晶状体前后表面的曲率增加。发生这种情况的机制仍有待讨论。

在正常情况下，调节伴随着瞳孔缩小、前房深度变化（中心变窄和周边增加）、轻微的晶状体变形、晶内结构改变，这会增加光学区的折射率、眼球会聚等。在这些现象中，我们感兴趣的是收敛。

调节放松的正视眼聚焦到无限远；据说那只眼睛的远点在无穷远处。当眼睛做出最大的调节努力时，它会聚焦到位于它能够看清的最小距离处的近点；这样的点就是那只眼睛的近端点。远点和下一个点之间的距离称为“调节路径”，该路径所需的调节能力以“屈光度”为单位，根据以米为单位的焦距的倒数：因此，一只眼睛使努力聚焦在 25 厘米。 （即24.84cm处，因为测量是从眼睛的主要点开始的），据说它容纳了4个屈光度（即1：0.25），另一个聚焦在0.20m处，容纳了5个屈光度（即 1:0.20）。

根据下表，眼睛的适应能力随着时间的推移逐渐降低：

晶状体的进行性硬化决定了睫状肌实现相同调节的努力随着年龄的增长而增加。这导致 FLIERINGA (1923) 引入了肌屈光度的概念，即晶状体容纳 1 屈光度所需的睫状收缩力。对于儿童来说，这并不重要，因为调节需求远非他们的生理极限，但在成年人中，尤其是从生命的后半期开始，维持调节的纤毛努力变得更大，并可能导致头痛

当眼睛向内看时更容易适应，如果向下和向内看，则更好，相反，向上或向侧面看时更难。 RIPPLE (1952) 确定了外在动眼肌的作用与调节刺激之间的关系，他观察到，在 56 名正视患者中，与任何其他位置相比，在向下和向内看时，他们的近端点更近。暗指这一点，GIL del RIO (1957) 表示“如果在通常的阅读位置之外进行测定，结果将不准确。必须考虑这些事实，而不是直接使用通过视标获得的结果。手持不自然的固定姿势，研究近视和调节的异常，但近视的视标必须在自然的习惯位置使用”。

它被称为“相对调节” (MÁRQUEZ RODRÍGUEZ, 1926) 多于或少于给定会聚所需的量。例如，要会聚并聚焦在 33 厘米处，一个人可能必须适应 4 屈光度，远视度数为 1 屈光度，则称此人具有 1 度屈光度的正相对调节 如果相反，此人近视度数为 1 屈光度，则他聚焦在 33 厘米处，只有 2 度数的调节度；该人具有负的相对调节度1 屈光度的相对调节 对于斜视儿童，通常通过矫正屈光不正来消除相对调节，但这意味着在测量会聚度时需要考虑某些因素，我们将在下一节中看到。

收敛

眼球会聚是指双眼的注视轴指向同一个近点的坐标运动，以便在正常情况下两个中央凹可以采集到相同的图像。

为了会聚，眼睛围绕一个不在眼睛中心的地方旋转，也不是整个会聚运动中一个固定不变的点。这个旋转中心在解剖中心的后面；在具有 25 毫米轴的正常成人眼中，它位于前极后约 16 毫米处；在 20 毫米轴的儿童眼中，13 毫米。在近视患者中，旋转中心在正视眼的后方。

当进行会聚运动以固定位于患者矢状面的一个点时，双眼等量会聚，这是正常化的位置，应该作为正交各向异性和斜视儿童探索的模式。当注视点横向移动时，每只眼睛对会聚的需求会有所不同，其中一只眼睛会减少，而另一只眼睛会增加（不对称调节）。当该点的偏侧等于鼻瞳距时，一只眼睛保持不动；当该点的偏侧大于鼻瞳距时，其中一只眼睛甚至外展（不发散），以保持会聚。

一定量的会聚对应于每个接近距离，这对于所有情况并不相同，而是与目视分离有关；显然，相距 4 厘米的两只眼睛看 1 米时必须收敛得少，而其他相距 6 厘米的眼睛则要收敛得多。

每只眼睛的会聚度可以用六十度或棱镜屈光度来测量。以六十度 (°) 为单位的测量值以圆周的 360 度表示主要位置的注视轴与会聚位置的注视轴之间的角度。棱镜屈光度 (Δ) 的测量值表示根据光束在主要位置沿视线传递到会聚视线的偏差，考虑到 1Δ 使光束在主位置偏转 1 cm距离

 

1 米。这些测量总是在通过凝视轴的垂直平面上进行，在两个位置，因为如果它们是在孤立的轴上进行的，则必须考虑眼睛的向下旋转，这将引入一个新的变体，根据这种位移或多或少。根据上述，一个孩子的瞳距为 5 厘米，（平均鼻瞳距为 2.5 厘米）会聚到 50 厘米（即眼睛前表面前约 48.7 毫米，因为会聚开始于眼球旋转中心）它需要收敛 5.7° 或 10Δ（每只眼睛 2.9° 或 5Δ。

通常会聚测量会在患者矫正屈光不正的情况下进行，以避免相对调节，并且这种光学矫正几乎总是戴眼镜，很少戴隐形眼镜。戴眼镜进行会聚测量时，如果镜片以远距凝视为中心，通常情况下，近距凝视会由于眼镜的棱镜效应而产生偏差，如果镜片会强制增加会聚度它们是正的，如果它们是负的，则减少它。 1865 年 JAVAL 已经指出了眼镜的这种棱镜效应，其可能的临床影响已在不同度数、材料、折射率、偏心和视线斜入射的镜片中得到确定；已经看到，作为近似计算/镜片，对于每个屈光度的屈光度和毫米的偏心度，会导致与凝视轴的偏差为 0.1°；因此，5 屈光度镜片中 3 毫米的偏差会导致 1.5°（即 0.1 x 3 x 5 = 1.5）的凝视偏差。

会聚的测量应以主要注视为初始位置，以手工作业为最终位置，即眼睛会聚到矢状面附近的一点（儿童15-25厘米，25-35英寸）。成人），位于通过双眼的面部横向平面下方 20-30°。 通过在头部略微倾斜的情况下测量会聚位置来实现测量的绝对完美，从而使颈部肌肉的本体感觉提供与近视生理环境相同的信息。 然而，在临床实践中，会聚的测量通常是在头部处于直立位置并且附近的注视点在眼睛水平的情况下进行的。

鼓励融合和包容

BEHR (1924) 指出，有些眼球运动本身就有目的，而另一些眼球运动则是次要运动引起的联想。收敛和调和都是第一类，因为它们有各自独立的刺激，可以分离；例如，可以仔细阅读避免与鼻基棱镜会聚，但保持自发调节；以及可以仔细阅读，避免使用正透镜进行调节，但保持自发会聚。然而，这些运动（收敛和调节）中的每一个都是相互的次要刺激，也就是说，它们彼此属于第二种类型。

引起收敛和调节的刺激分为三种类型：特定的、共同的和相互的。

在诱发会聚的特定刺激中，最重要的是当眼睛平行或不向该物体会聚时，附近物体产生的一只眼睛和另一只眼睛的视网膜图像的差异；为了避免这种差异并实现对象的图像同时落在双眼的小凹中，会聚运动被触发。另一方面，一只眼睛的会聚会引起另一只眼睛的等量会聚，除非更高阶的干扰。

在诱导调节的特定刺激中，最重要的是散焦视网膜图像的扩散圈，这会导致调节和重新调整游戏，直到获得最对比度的图像。图像中的色散色晕似乎也刺激了调节：靠近未调节眼睛的物体更专注于色散光谱的冷波段而不是暖波段；这种色度不平衡会导致调节，将焦点集中在光谱的中心波段。

在共同的刺激中，它们同时独立地作用，引起收敛和调节，最重要的是意识到正在观察接近的事物。似乎物体发出的光在眼睛中的入射（光线越靠近物体，发散度越大）和它的光度（在相同的环境光下，物体越近越明亮）这是）。此外，也许特定的刺激（扩散圈、色散色晕等）会启动一个反射弧，其传入通路是独特的，但其传出通路是多种的，动员会聚、调节和瞳孔缩小。

最后，还有相互刺激，收敛和调节，它们相互刺激。会聚的外在眼肌的收缩触发睫状收缩反射，反之亦然。

在我们目前的知识状态下，尚不清楚这两种类型的刺激在多大程度上影响收敛和调节，以及它们在正常和异常条件下如何调节，因为大脑重新调整和适应的能力很大，而且因不同的人而异和情况。难以确定调节对收敛的影响有多大，使得临床实践求助于实验探索，从中得出常规结论：为了确定什么调节影响收敛，我们确实将一只眼睛放在主要位置并测量收敛它导致另一个，或者它已经完成

固定在矢状面（即会聚），另一只眼睛应该等量会聚；任何多余或缺陷都被假定为工作假设，这是由于调节刺激所致。

AC/A 比率

由于它们特定的、共同的和互惠的刺激，收敛和调节运动之间存在明确的定量关系。

在正常正视眼和正视眼中，每个会聚量对应于适当的调节量。对于前者，实现了双眼注视附近某个点，从而使来自该点的光线在小凹处发生折射。对于第二个，那些到达小凹的光线在它们上形成聚焦图像。

调节量根据单个参数而变化，即注视点的接近程度：距离越近，调节量越大。会聚量根据两个参数而变化，即注视点的接近程度和眼睛彼此的间距：注视点越近，眼间距越大，会聚越多。一旦知道这些变量（物体的接近度和眼间距），就可以建立调节和会聚之间的恒定关系。

如果我们忽略眼睛旋转中心（这将是会聚测量的基础）和眼睛的主要物点（这将是调节测量的基础）之间的间隔无关紧要，我们发现，对于不同的分离双筒望远镜、焦距和调节、会聚需求如下表所列：

表：根据凝视距离和调节（上排）和鼻瞳距（左列），以棱镜屈光度表示的正常调节会聚。右列显示从每一行推导出的 CA/A 比率。

 

从该表的考虑中提取出以下一般方程：“眼睛的法向会聚，以棱镜屈光度表示，等于鼻瞳距，以厘米表示，乘以调节，以球面屈光度表示”。

从表中还可以看出，CA/A 比值是线性的，也就是说，对于相同的鼻瞳距离，每增加一个调节屈光度都会产生相等的会聚增加。例如，鼻瞳距为 2.8 厘米的人。看无穷大，它不收敛；每只眼睛注视 1 米（1 调节屈光度）会聚 2.8∆；看 0.5 米 (2D) 会聚 2 x 2.8∆；查看 0.33m (3D) 收敛 3 x 2.8 等。这种线性在 20% 的个体中或多或少存在不规则偏差。

在整个生命过程中，个体的收敛会随着鼻瞳距离的扩大而增加。这导致其 CA / A 比率的绝对值增长，范围从鼻瞳距为 2 cm 的儿童的 2∆ / 1D 到鼻瞳距为 3.5 cm 的成人的 3.5∆ / 1D。

睫状肌麻痹药物（阿托品、可马托品、东莨菪碱、环喷妥酯、托吡卡胺）会增加 CA / A 比率，因为睫状肌麻痹患者向其睫状肌发送过度刺激以适应，这种过度刺激伴随着过度收敛；这就是为什么许多儿童在睫状肌麻痹时内斜角增加的原因。缩瞳药物（毛果芸香碱、丝氨酸）几乎不会改变 CA/A 比率。

CA / A关系的探索技术

临床上通过两种方式探索 CA / A 比率：

1. 将眼睛固定在凝视的主要位置。

斜视儿童被放置在自由空间或同视机中，固定眼处于主要位置，注视远处的物体，并确定斜视眼的目标角度。然后将物体靠近儿童，以便儿童必须适应以使其保持对焦，这会导致斜视眼的偏差增加，这又会再次确定。 AC / A 比率是目标角度的放大倍数除以聚焦所需的屈光度的比率。这种测量 AC / A 的方式与标准情况相去甚远，因为它使用了非对称会聚，在这种情况下，定向眼不会改变其前方的位置。

一些作者甚至更远离现实，而不是将物体靠近患者以引起调节，而是将其远离，并通过将负透镜放置在他们定向的眼睛前面来强制调节。这种进行测量的方式，乍一看似乎是最准确的，因为它们几乎减少了触发收敛到调节的刺激，但与临床现实最远，因为它省去了调节和收敛的所有常见刺激。

2. 将眼睛固定在近视位置。

在各种可能的方式中，我们在这里展示了 Viso 测角仪如何使用它来执行它。 viso测角仪是一个周长为180°、曲率半径为20cm的周长圆弧。零度注视偏差已标记在弧长的中心，其余 90° 左右（以棱镜屈光度对应）在每一侧；极端程度可能不会被标记，因为斜视永远不会到达他们，但我们更愿意保持 180° 的弧长，因为它有助于患者头部的居中。 20 cm 的曲率半径迫使患者固定在该距离处，在远距离视觉中调整他的位置 5 屈光度：半径为 25 cm 的弧将迫使调整 4 屈光度，33 cm 中的一个屈光度为 3屈光度；我们更喜欢半径为 20cm 的距离，因为这是孩子在近距离观察时经常使用的距离，并且因为它导致的会聚比导致 1 屈光度的调节大 5 倍，因此偏差为在获得最终商时，更好的测量和测量中可能的小误差除以五。

进行初始测量时，将孩子斜眼放在仪器的曲率中心；因此，定向眼偏离中心的距离与患者的瞳孔间距一样多。儿童用他的直视眼注视 4-6 米外的物体，保持他的眼睛在主要位置，也就是说，他的视线轴越过探索弧不高于零，而是与其同侧，几厘米作为患者的瞳距。在这个位置，测量斜视眼的物镜角度，如果孩子有中心注视，可以通过交替闭塞来完成，如果没有，则通过角膜光反射来完成。在第一种情况下，将参考物体沿斜眼凝视轴的方向放置在探测弧上，并在弧上移动，直到直视眼被遮挡时，斜眼固定物体而不行进.在第二种情况下，光源被放置在周边弓的外部，并沿着弓移动，直到当展开的眼睛、光线和检查者在同一条线上时，它会在角膜中心或瞳孔中心产生辉光。

为了进行最后的测量，孩子开始用他的直视眼仔细观察，将位于他矢状平面上的物体固定在探索弧上（也就是说，物体将与弧的零点分开的距离等于孩子的鼻瞳孔）。由于弧的半径为 20 厘米，定向眼在该距离处聚焦的调节度为 5 屈光度。这导致另一只眼睛的会聚，其量以与距离偏差相同的方式重新测量。偏差的增加是由调节努力引起的调节会聚，以及生理刺激的其他求爱（对近视的感知、从附近物体发出的光的发散、在矢状面的注视等）。这种增加对于临床目的是有意义的。 CA / A 比率将以该调节会聚度为分子，5 个调节屈光度为分母。

因为它可以重复固定双眼，有无睫状肌麻痹，有无矫正等。 如果您想确定不同聚光度中是否存在不相容，使用此设备可以轻松测量非对称会聚位置的 AC/A 比。 此外，如果弓是倾斜的，则可以在眼睛向下会聚的情况下测量近视力的偏差。

当确定 CA / A 比率以积累允许规划手术行为的术前信息时，该措施必须再现患者在术后期间应具有的固定眼、屈光不正的矫正和其他情况。

符号

临床上表达 AC / A 比率的最简单方法是将可调节会聚棱镜屈光度与可调节球面屈光度相关联。为了从这个符号得出结论，有必要加上鼻瞳距（或瞳距，除以 2 可以推导出第一个）。

例如，一个斜视儿童从远处看有 15∆ 的内斜视，当他看 33 cm 时，他变成 22.8∆ • 他的 CA / A 比率将是 6.8∆ / 3D。但是如果不指定鼻瞳距，我们就无法知道是异常关系还是正常关系，因为如果鼻瞳距为2.6cm，则关系正常；但如果是2.1cm，则是由于过度收敛而异常。这使得有必要将有关鼻瞳孔距离的信息添加到 CA/A 值中。

如果CA/A比值的比值等于鼻瞳距，则该比值是正常的；如果它更高，则存在适应性超收敛；如果它较小，则为适应性低收敛。例如，一个孩子的鼻瞳距为 2.5 厘米，当注视 20 厘米（并适应 5D）时，每只眼睛的会聚度为 12.5。其AC/A比为12.5/5=2.5，属正常。

尽管在临床报告和与同事的关系中，我们使用以前的符号，因为它是常用的符号，但对于我们的内部信息，我们更喜欢将 CA / A 比率除以鼻瞳孔距离，从而将结果减少到单个number：如果这个数字为1，则AC/A比值正常；如果大于 1，则表示过度收敛，如果小于 1，则表示收敛缺陷。因此，例如，鼻-瞳孔距离为 3 cm 的儿童的外斜视为 10∆；当看 25 厘米（并适应 4D）时，眼睛是平行的。其CA/A比为10/4=2.5，其最终相对值2.5/3=0.83。这种更复杂的符号提供了更易于使用的优点，并且当患者眼睛的间距随着时间的推移而增加时，它可以立即了解 CA / A 比率的演变。

让我们看几个假设，一个正视、正交和正视的孩子在远距离注视的所有位置，鼻瞳距为2.5cm，当注视20cm（D = 5，Δ = 12.5）时保持正交，即是，每只眼睛会聚 12.5∆。 CA / A 比率 = 12.5 / 5 = 2.5。详细的结果将是 2.5 / 2.5 = 1。

现在假设同一个孩子，没有失去近直视，通过将屏幕放在一只眼睛上并在近视力中分离双眼，被遮挡的眼睛移动了 2.5Δmore。因此，它的 CA / A 比率为 15/5 = 3（相对值 3：2.5 = 1.2），由此得出它具有过度的收敛性，即使它在远处的凝视中是正交的，近视时会出现内视，正常情况下不会维持双眼融合。这个例子清楚地表明，在非斜视儿童中，必须通过分离眼睛来确定 CA / A 比率。

可能是同一个孩子在仔细观察时，即使没有工具性地引起双眼分离，其中一只眼睛而不是针对注视物体会收敛25Δ，其CA / A值为25/5 = 5（相对值5 / 2.5 = 2)。由于过度会聚，他的诊断是远视正常，近视斜视。

现在假设另一个孩子，具有相同的鼻瞳孔距离，但迄今为止伴随的斜视为 + 17.5Δ。当看大约 20 厘米时，您的目标偏差角度为 30∆； CA / A 比率 = 12.5 / 5 = 2.5，其相对值 2.5 / 2.5 = 1。也就是说，这个孩子有绝对伴随斜视。

但如果同一个孩子，在看 20cm 时，恰好在斜视时有 + 40 el 的偏差，那么它的 CA / A 值 = 22.5 / 5 = 4.5（相对值 1.8），也就是说，那个孩子，它有一个伴随斜视，然而有远/近的不相容。

CA / A 关系的临床用途

CA / A 比率确定是否存在双目远/近伴随。远/近共存的发现，除了澄清患者的临床图片外，还允许通过手术方法纠正它们或用棱镜方法对其进行补偿。根据大多数斜视学家和矫形师的经验，矫形治疗不会明显改变 CA / A 比率。

有一些非斜视个体从远处看是正斜视，但由于近处的收敛不足或过度收敛而出现隐斜视。这种隐斜视可能不会因融合反射而变为异向性，但它偶尔会导致视疲劳。如果融合破裂，隐斜视转变为异向斜视，那么在远距离凝视中正常的孩子将有斜视，只有在近距离凝视时才会表现出来。

在远视不同位置有交感的斜视者，通常在从远视向近处过渡时会加上交感，但也并非总是如此。例如，鼻瞳距为 3cm 的患者右眼外直肌麻痹，导致在主要凝视位置出现 +30Δ 的会聚斜视，向右凝视时斜视变得更大，轻微的向左的凝视，就是远远的凝视。仔细观察33cm，如果偏转角达到+39Δ，则CA/A比=1；它有远/近伴随。在不同的非对称收敛中它再次体现

不合。具有这种理论假设的个体将被称为具有距离不相伴、近相伴和远/近相伴。

伴有斜视的个体。对于远，他们可能有也可能没有远/近伴随。例如，一个鼻瞳距为 2cm 的内斜儿童，在远距离注视有 25Δ 的偏差，在所有位置保持不变，当注视 16.6 厘米（6 调节屈光度）时，它变成 37Δ 偏差在在这种情况下它保持远近的伴随，因为它的CA / A比率是12Δ / 6D = 2，其相对值为2/2 = 1。如果在16.6cm处看它会聚或多于或小于37Δ将有伴随远/近不相交的远距离斜视。外科手术在一种情况和另一种情况下会有所不同。