La relación "Convergencia acomodativa / acomodación" (CA/A) expresa la cantidad de convergencia que induce cada dioptría de acomodación. En los individuos normales o en los estrábicos con concomitancia lejos/cerca, esta relación es siempre la misma para una determinada distancia interpupilar. En los individuos con una incomitancia lejos/cerca, esta relación es mayor de lo normal, si hay un exceso de convergencia, y menor, si un defecto.
Expondremos este capítulo en apartados:
- Acomodación.
- Convergencia.
- Estímulos para acomodación y convergencia.
- Relación CA/A.
- Técnicas y notación de la CA/A.
- Importancia de la medida CA/A.
ACOMODACIÓN
La acomodación es el acto por el que el individuo enfoca sobre la retina las imágenes de los objetos en visión cercana. Esto se consigue mediante un complejo proceso, del que lo fundamental es el aumento del poder refringente del cristalino, conseguido por la contracción del músculo ciliar, la cual provoca un aumento de la curvatura de las superficies anterior y posterior de la lente. El mecanismo por el que esto se produce es aun materia de discusión.
En condiciones normales la acomodación se acompaña de miosis, cambios de profundidad de la cámara anterior (estrechamiento en el centro y aumento en la periferia), ligera facodonesis, modificaciones estructurales intracristalinianas, que aumentan el Índice de refracción del área óptica, convergencia ocular, etc. De estos fenómenos, el que nos interesa es el de convergencia.
Un ojo emétrope en relajación acomodativa está enfocado al infinito; se dice de ese ojo que tiene su punto remoto en el infinito. Cuando el ojo hace un esfuerzo máximo de acomodación, queda enfocado para un punto cercano situado a la distancia mínima a que es capaz de ver nítidamente; tal punto es el punto próximo de ese ojo. La distancia entre el punto remoto y el próximo es conocida como "recorrido de la acomodación", y la potencia acomodativa necesaria para este recorrido se mide en "dioptrías", según la inversa de la distancia focal en metros: así, un ojo que hace un esfuerzo para enfocar a 25 Cm. (o sea, a 24,84 cm, pues la medida se inicia en el punto principal del ojo), se dice que acomoda 4 dioptrías (o sea 1:0.25), y otro que enfoca a 0,20m, que acomoda 5 dioptrías (o sea, 1:0,20).
La capacidad de acomodación de un ojo disminuye paulatinamente a lo largo de los años según la siguiente tabla:
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Edad (años) |
Acomodación máxima momentánea (Dioptrías) |
Acomodación mantenida (Dioptrías) |
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10 |
15 |
7 |
|
20 |
10 |
5 |
|
30 |
7 |
4.5 |
|
40 |
4.5 |
3.5 |
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50 |
2 |
0.5 |
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60 |
1 |
0 |
|
70 |
0 |
0 |
La progresiva esclerosis del cristalino determina que el esfuerzo del músculo ciliar para conseguir una misma acomodación aumenté, con la edad. Esto llevó a FLIERINGA (1923) a introducir el concepto de mio-dioptría, potencia de contracción ciliar necesaria para que el cristalino acomode 1 dioptría. En los niños, esto no tiene importancia, pues las necesidades de acomodación quedan muy lejos de su tope fisiológico, pero en los adultos, especialmente a partir de la segunda mitad de la vida, el esfuerzo ciliar para mantener una acomodación se hace mayor pudiendo provocar cefalea.
La acomodación se hace más fácilmente cuando el ojo mira hacia adentro, y mejor aún, si mira abajo y adentro, por el contrario, se hace con más dificultad cuando se mira arriba o lateralmente. La relación entre la acción de los músculos oculomotores extrínsecos y los estímulos acomodadores fue determinada por RIPPLE (1952) , quien observó que en 56 individuos emétropes su punto próximo es más cercano cuando se mira abajo y adentro que en cualquier otra posición,. Aludiendo a ello, GIL del RIO (1957) expuso que "si las determinaciones se realizan fuera de las posiciones habituales de lectura, los resultados no serán exactos. Estos hechos deben ser tenidos en cuenta y no utilizar directamente los resultados obtenidos por medio de optotipos de mano mantenidos en una posición fija no natural, para estudiar las anomalías de la visión de cerca y de la acomodación, sino que los optotipos para la visión próxima deben ser utilizados en la posición habitual que es la natural”.
Se llama "acomodación relativa” (MÁRQUEZ RODRÍGUEZ,1926) la que se hace de más o de menos con respecto a la que es necesaria para una convergencia dada. Por ejemplo, para converger y enfocar a 33 cm puede ser que un individuo tenga que acomodar 4 dioptrías, por ser hipermétrope de 1 dioptría; se dice de esa persona que tiene una acomodación relativa positiva de 1 dioptría. Si, por el contrario, el individuo es miope de 1 dioptría, enfoca a 33cm con solo 2 dioptrías de acomodación; esa persona tiene una acomodación relativa negativa de 1 dioptría. En un niño estrábico, la acomodación relativa suele estar eliminada por llevar su ametropía corregida, pero esto implica ciertas consideraciones al medir la convergencia, como enseguida veremos en el siguiente apartado.
CONVERGENCIA
Se denomina convergencia ocular el movimiento coordenado por el que los ejes de mirada de ambos ojos se dirigen a un mismo punto cercano, de forma que en circunstancias normales ambas fóveas puedan recoger la misma imagen.
Para converger, los ojos giran alrededor de un lugar que no queda en el centro del ojo, ni es un punto inmóvil y constante a lo largo de todo el movimiento de convergencia. Este centro de rotación queda algo por detrás del centro anatómico; en un ojo adulto normal de 25mm de eje, está aproximadamente a 16mm tras el polo anterior; en un ojo infantil de 20mm de eje, a 13mm. En los miopes el centro de rotación es posterior al de los emétropes.
Cuando el movimiento de convergencia se hace para fijar un punto situado en el plano sagital del paciente, ambos ojos convergen en igual medida, esta es la posición normalizada y la que debe tomarse como patrón para exploración tanto en niños ortotrópicos, como en estrábicos. Cuando el punto de fijación se desplaza lateralmente, la necesidad de convergencia de cada ojo varía, y mientras en uno disminuye, en el otro aumenta (acomodación asimétrica). Cuando la lateralización del punto es igual a la distancia naso pupilar, uno de los ojos permanece inmóvil; cuando la lateralización del punto es superior a la distancia naso pupilar, uno de los ojos incluso abduce (no diverge), para mantener la convergencia.
A cada distancia de cercanía corresponde una cantidad de convergencia determinada, que no es igual para todos los casos, sino que está en relación con la separación ocular; obviamente dos ojos separados 4 centímetros tienen que converger menos para mirar a 1 metro, que otros separados 6 centímetros.
La convergencia de cada ojo puede medirse en grados sexagesimales o en dioptrías prismáticas. La medida en grados sexagesimales (°) expresa en 360avos de circunferencia el ángulo entre el eje de mirada en posición primaria y el eje de mirada en posición de convergencia. La medida en dioptrías prismáticas (∆) expresa según la desviación que experimentaría un rayo luminoso que sigue la línea de mirada en posición primaria, para pasar a la línea de mirada en convergencia, considerando que 1∆ desvía el rayo 1 cm a la distancia de 1 metro. Estas medidas se hacen siempre sobre los planos verticales que pasan por el eje de mirada, en ambas posiciones, ya que si se hiciesen sobre los ejes aislados habría que considerar la rotación hacia abajo de los ojos, y esto introduciría una nueva variante, según este desplazamiento fuese mayor o menor. De acuerdo con lo anterior, un niño con una distancia interpupilar de 5 centímetros, (distancia naso pupilar media de 2,5cm) para converger a 50 cm (o sea, aproximadamente a 48,7 mm por delate de la superficie anterior del ojo, pues la convergencia se inicia en el centro de rotación del globo ocular) necesita converger 5,7° ó 10∆ (en cada ojo 2,9° ó 5∆.
A menudo la medida de la convergencia se hará con el paciente corregido de su ametropía, para evitar la acomodación relativa, y esta corrección óptica será casi siempre con gafas, y raramente con lentillas. Cuando la medida de la convergencia se hace con gafas, si las lentes están centradas para la mirada de lejos, como es norma, la mirada de cerca sufrirá una desviación por el efecto prismático de las gafas, que obligará a aumentar la convergencia si las lentes son positivas, y a disminuirla, si son negativas. Este efecto prismático de los anteojos, cuya posible repercusión clínica ya fue señalada por JAVAL en 1865, ha sido determinado en lentes de distintas potencias, material, Índices de refracción, descentramiento e incidencia oblicua de la mirada; se ha visto, como cálculo aproximado/ que una lente, por cada dioptría de potencia y milímetro de descentramiento, provoca 0,1° de desviación del eje de mirada; así, un descentramiento de 3mm en una lente de 5 dioptrías provoca 1,5° (o sea, 0,1 x 3 x 5 = 1,5) de desviación de la mirada.
La medida de la convergencia debería hacerse tomando como posición inicial la primaria de la mirada y como posición final la de trabajo manual, es decir, con los ojos convergentes a un punto cercano del plano sagital (15-25 cm en el niño y 25-35 en el adulto), situado 20-30° bajo el plano transversal de la cara que pasa por ambos ojos. La perfección absoluta de la medida se conseguiría haciendo la medida de la posición de convergencia con la cabeza algo inclinada, para que la propiocepción de los músculos cervicales suministre la misma información que en circunstancias fisiológicas de visión cercana. Sin embargo, en la práctica clínica la medida de la convergencia suele hacerse con la cabeza en posición erguida y con el punto de fijación cercano situado a la altura de los ojos.
ESTÍMULOS PARA CONVERGENCIA Y ACOMODACION
BEHR (1924) señaló que hay unos movimientos oculares que tienen una finalidad en sí mismos, y otros que son una asociación inducida secundariamente a un movimiento primario. La convergencia y acomodación son ambos del primer tipo, pues tienen sus estímulos propios e independientes y pueden disociarse; por ejemplo, es posible leer de cerca evitando la convergencia con un prisma de base nasal, pero manteniendo la acomodación espontánea; así como también es posible leer de cerca, evitando la acomodación con lentes positivas, pero manteniendo la convergencia espontánea. Sin embargo, cada uno de estos movimientos (convergencia y acomodación) es un estímulo secundario recíproco para el otro, es decir, son mutuamente del segundo tipo entre sí.
Los estímulos que provocan convergencia y acomodación son de tres tipos: específicos, comunes y recíprocos.
Entre los estímulos específicos que inducen la convergencia, el más importante es la disparidad de las imágenes retinianas de uno y otro ojo que produce un objeto cercano, cuando los ojos están paralelos o no convergen hacia ese objeto; para evitar esta disparidad y conseguir que la imagen del objeto caiga simultáneamente en la foveola de uno y otro ojo, se desencadena el movimiento de convergencia. Por otra parte, la convergencia de un ojo induce una cantidad igual de convergencia en el otro ojo, a menos que interfiera una orden superior.
Entre los estímulos específicos que inducen la acomodación, el más importante es el de los círculos de difusión de las imágenes retinianas desenfocadas, que provocan un juego de ajuste y reajuste acomodativo, hasta conseguir la imagen más contrastada posible. También parece que estimulan la acomodación los halos cromáticos dispersivos de las imágenes: los objetos cercanos a un ojo no acomodado quedan más enfocados sobre la banda fría del espectro dispersivo, que sobre la cálida; este desequilibrio cromático induce una acomodación que lleva el enfoque a la banda central del espectro.
Entre los estímulos comunes, que actúan simultánea e independientemente provocando convergencia y acomodación, el más importante es la conciencia de que se está mirando algo cercano. También parece que puede influir la incidencia en el ojo de la luz emitida por el objeto (los rayos inciden en el ojo con tanta mayor divergencia cuanto más cercano esté el objeto) y su luminosidad (a igualdad de luz ambiental, el objeto es tanto más luminoso cuanto más cercano está). Además, tal vez los estímulos específicos (círculos de difusión, halos cromáticos dispersivos, etc.) inician un arco reflejo cuya vía aferente es única, pero cuya vía eferente es múltiple, movilizando la convergencia, la acomodación y la miosis.
Finalmente, hay estímulos recíprocos, convergencia y acomodación, se estimulan mutuamente. La contractura de la musculatura ocular extrínseca de la convergencia desencadena un reflejo de contracción ciliar, y viceversa.
En el estado actual de nuestros conocimientos, no está claro en qué medida influyen uno y otro tipo de estímulo sobre la convergencia y la acomodación, y como se regulan en condiciones normales y anormales, pues la capacidad de reajuste y adaptación cerebral es grande y distinta para individuos y situaciones diversos. La dificultad para determinar en qué cuantía influye la acomodación como estímulo de la convergencia, hace que en la práctica clínica se recurra a una exploración experimental, de la que se sacan unas conclusiones convencionales: para determinar lo que la acomodación influye en la convergencia se hace acomodar un ojo en posición primaria y se mide la convergencia que provoca en el otro, o bien se le hace acomodar sobre el plano sagital (es decir, convergiendo) y se supone que el otro ojo debe converger en igual medida; cualquier exceso o defecto se supone como hipótesis de trabajo, que es debido al estímulo acomodativo.
RELACIÓN CA/A
Por sus estímulos específicos, comunes y recíprocos hay una clara relación cuantitativa entre los movimientos de convergencia y acomodación.
En ojos normales-emétropes y ortofóricos, a cada cantidad de convergencia corresponde una cantidad apropiada de acomodación. Con lo primero se consigue que ambos ojos miren un determinado punto cercano, de forma que los rayos que de él proceden se refracten sobre las foveolas. Con lo segundo, que esos rayos que van a las foveolas formen sobre ellas imágenes enfocadas.
La cuantía de la acomodación varía según un parámetro único, que es la cercanía del punto de fijación: a más cerca, más acomodación. La cuantía de la convergencia varía según dos parámetros, que son la cercanía del punto de fijación y la separación de los ojos entre sí: a más cerca el punto de fijación, y a más separación interocular, más convergencia. Conocidas estas variables (cercanía del objeto y separación interocular) se pueden establecer relaciones constantes entre acomodación y convergencia.
Si despreciamos por su insignificancia la separación entre el centro de rotación del ojo (que sería la base para las medidas de convergencia) y el punto principal objeto del ojo (que sería la base para las medidas de acomodación), encontramos que, para distintas separaciones binoculares, distancias de enfoque y acomodaciones, las necesidades de convergencia son las ofrecidas en la tabla siguiente:
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Separación del punto de fijación (cm) y dioptrías de acomodación |
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Distancia Naso pupilar |
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16.6 cm ( 6 DP) |
20 cm ( 5 DP) |
25 cm ( 4 DP) |
30 cm ( 3 DP) |
50 cm ( 2 DP) |
100 cm ( 1 DP) |
Relación CA/A Normal |
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2.0 |
12 |
10 |
8 |
6 |
4 |
2 |
2.0 /1D |
|
|
2.1 |
12.6 |
10.5 |
8.4 |
6.3 |
4.2 |
2.1 |
2.1 /1D |
|
|
2.2 |
13.2 |
11 |
8.8 |
6.6 |
4.4 |
2.2 |
2.2 /1D |
|
|
2.3 |
13.8 |
11.5 |
9.2 |
6.9 |
4.6 |
2.3 |
2.3 /1D |
|
|
2.4 |
14.4 |
12 |
9.6 |
7.2 |
4.8 |
2.4 |
2.4 /1D |
|
|
2.5 |
15 |
12.5 |
10 |
7.5 |
5 |
2.5 |
2.5 /1D |
|
|
2.6 |
15.6 |
13 |
10.4 |
7.8 |
5.2 |
2.6 |
2.6 /1D |
|
|
2.7 |
16.2 |
13.5 |
10.8 |
8.1 |
5.4 |
2.7 |
2.7 /1D |
|
|
2.8 |
16.8 |
14 |
11.2 |
8.4 |
5.6 |
2.8 |
2.8 /1D |
|
|
2.9 |
17.4 |
14.5 |
11.6 |
8.7 |
5.8 |
2.9 |
2.9 /1D |
|
|
3.0 |
18 |
15 |
12 |
9 |
6 |
3 |
3 /1D |
|
|
3.1 |
18.6 |
15.5 |
12.4 |
9.3 |
6.2 |
3.1 |
3.1 /1D |
|
|
3.2 |
19.2 |
16 |
12.8 |
9.6 |
6.4 |
3.2 |
3.2 /1D |
|
|
3.3 |
19.8 |
16.5 |
13.2 |
9.9 |
6.6 |
3.3 |
3.3 /1D |
|
|
3.4 |
20.4 |
17 |
13.6 |
10.2 |
6.8 |
3.4 |
3.4 /1D |
|
|
3.5 |
21 |
17.5 |
14 |
10.5 |
7 |
3.5 |
3.5 /1D |
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Tabla: Convergencia acomodativa normal expresada en dioptrías prismáticas según la distancia de mirada y la acomodación (en la fila superior) y de distancia naso pupilar (en la columna izquierda). En la columna derecha se expone la relación CA/A deducida de cada fila.
De la consideración de esta tabla se extrae la siguiente ecuación general: "La convergencia normal de un ojo, expresada en dioptrías prismáticas, es igual a la distancia naso pupilar, expresada en centímetros, multiplicada por la acomodación, expresada en dioptrías esféricas".
También se extrae de la tabla que la relación CA/A es lineal, es decir, para una misma distancia naso pupilar, cada dioptría de acomodación que se añade, produce un aumento igual de convergencia. Por ejemplo, una persona con distancia naso pupilar de 2,8 cm. para mirar al infinito no hace convergencia; para mirar a 1 metro (1 dioptría de acomodación) converge con cada ojo 2,8∆; para mirar a 0,5 metros (2D) converge 2 x 2,8∆; para mirar a 0,33m (3D) converge 3 x 2,8, etc. Esta linealidad tiene desviaciones más o menos irregulares en el 20% de los individuos.
A lo largo de la vida, la convergencia de un individuo aumenta conforme su distancia naso pupilar se ensancha. Esto hace que su relación CA/A crezca en valores absolutos, oscilando entre 2∆/1D en niños con distancia naso pupilar de 2 cm a 3.5∆/1D en adultos con distancia naso pupilar de 3,5cm.
Los fármacos ciclopléjicos (atropina, homatropina, escopolamina, ciclopentolato, tropicamida) aumentan la relación CA/A, pues el paciente cicloplejizado manda un sobre estímulo a su músculo ciliar para conseguir acomodar, y este sobre estímulo lleva aparejado una sobre convergencia; ésta es la razón de que en muchos niños aumente el ángulo de endotropia cuando están cicloplejizados. Los fármacos mióticos (pilocarpina, eserina) apenas modifican la relación CA/A.
TECNICAS DE EXPLORACION DE LA RELACION CA/A
La relación CA/A se explora en clínica de dos maneras:
- Con el ojo fijador en posición primaria de la mirada.
Se coloca al niño estrábico al espacio libre o al sinoptóforo con el ojo fijador en posición primaria mirando un objeto lejano, y se determina el ángulo objetivo del ojo estrábico. A continuación se acerca el objeto al niño, de forma que éste debe acomodar para mantenerlo enfocado, lo que induce un aumento de la desviación del ojo estrábico, que vuelve a determinarse. La relación CA/A es el cociente del aumento del ángulo objetivo dividido por las dioptrías necesarias para enfocar. Esta forma de medir la CA/A se aleja de la situación patrón, pues utiliza una convergencia asimétrica en la que el ojo director no altera su posición al frente.
Algunos autores aún se alejan más de la realidad cuando, en vez de acercar el objeto al paciente, para provocar la acomodación lo mantienen alejado, y fuerzan la acomodación colocando ante su ojo director lentes negativas. Esta forana de hacer la medida, que a primera vista podría parecer la más exacta, pues casi reducen el estímulo desencadenante de la convergencia a la acomodación, es sin embargo el más alejado de la realidad clínica pues prescinde de todos los estímulos comunes de la acomodación y convergencia.
2.- Con el ojo fijador en posición de visión cercana.
De las varias formas posibles, exponemos aquí la usa el Viso goniómetro para ejecutarla. El viso goniómetro es un arco perimétrico de 180° de circunferencia y 20cm de radio de curvatura. En el centro de la longitud del arco se ha marcado el grado cero de desviación de mirada, y a derecha e izquierda los 90°restantes (con su correspondencia en dioptrías prismáticas) a cada lado; los grados extremos pueden no marcarse, pues nunca un estrabismo llegará a alcanzarlos, pero preferimos mantener una longitud de arco de 180°, pues facilita el centrado de la cabeza del paciente. El radio de curvatura de 20 cm obliga al paciente a fijar a esa distancia, haciendo una acomodación de 5 dioptrías sobre su situación en visión de lejos: un arco de radio de 25 cm obligaría a acomodar 4 dioptrías, y uno de 33 cm, 3 dioptrías; preferimos el de radio de 20cm, porque es una distancia que el niño utiliza frecuentemente en su mirada de cerca, y porque provoca una convergencia cinco veces superior a la que provocaría una acomodación de 1 dioptría, de forma que la desviación se mide mejor y los pequeños errores posibles en la mensuración quedan divididos por cinco al sacar el cociente final.
Para efectuar la medida inicial se coloca al niño con el ojo estrábico en el centro de curvatura del instrumento; el ojo director queda por tanto descentrado tantos centímetros como distancia interpupilar tenga el paciente. El niño con su ojo director mira un objeto a 4-6 metros de lejanía, manteniendo el ojo en posición primaria, es decir, con su eje de mirada pasando sobre el arco de exploración no sobre el cero, sino homo- lateralmente a él, a tantos centímetros como distancia interpupilar tiene el paciente. En esta posición se mide el ángulo objetivo del ojo estrábico, lo que se puede hacer por oclusión alternante, si el niño tiene fijación central, y por el reflejo luminoso corneal, si no. En el primer caso, se coloca un objeto de referencia en el arco de exploración en la dirección del eje de mirada del ojo estrábico, y se desplaza sobre el arco, hasta que cuando se ocluye el ojo director , el ojo estrábico fija el objeto sin desplazarse. En el segundo caso, se coloca por fuera del arco perimétrico una fuente luminosa, y se desplaza a lo largo del arco hasta que provoque un brillo en el centro corneal o sobre el centro pupilar cuando el ojo deplorado, la luz y el explorador están en la misma recta.
Para efectuar la medida final, el niño pasa a mirar con su ojo director de cerca, fijando un objeto situado en su plano sagital sobre el arco exploratorio (es decir, el objeto estará separado del cero del arco una distancia igual al naso pupilar del niño). Como el radio del arco es de 20cm, la acomodación que hace el ojo director para enfocar a esa distancia es de 5 dioptrías. Esto induce una convergencia del otro ojo, cuya cuantía vuelve a medirse de igual forma que la desviación de lejos. El incremento de desviación es la convergencia' acomodativa que ha sido provocada por el esfuerzo acomodativo, y demás cortejo de estímulos fisiológicos (conciencia de visión cercana, divergencia de la luz emanada del objeto cercano, fijación en el plano sagital, etc.). Este incremento es el que a efectos clínicos interesa. La relación CA/A se formará con esa convergencia acomodativa como numerador, y las 5 dioptrías de acomodación como denominador.
La medida puede repetirse fijando uno y otro ojo, con y sin cicloplegia, con y sin corrección, etc. Con este aparato es fácil de medir la relación CA/A en posiciones de convergencia asimétrica, si se desea determinar si hay o no incomitancias en las distintas vergencias. También, si se inclina el arco, es posible hacer la medida de la desviación en visión cercana con los ojos convergiendo hacia abajo.
Cuando la relación CA/A se determina para acumular información preoperatoria que permita planificar el acto quirúrgico, la medida debe reproducir las circunstancias de ojo fijador, corrección de ametropías y demás que se supone que tendrá el paciente en el postoperatorio.
NOTACIÓN
La forma más simple de expresar en clínica la relación CA/A es la de relacionar las dioptrías prismáticas de convergencia acomodativa con las dioptrías esféricas de acomodación. Para sacar conclusiones de esta notación, es necesario añadir la distancia naso pupilar (o la interpupilar, de la que dividiendo por 2 se deducirá la primera).
Por ejemplo, un niño estrábico que de lejos tiene una endotropia de 15∆, al mirar a 33 cm pasa a tener 22,8∆ • Su relación CA/A será 6,8∆/3D. Pero si no se especifica su distancia naso pupilar, quedaremos sin saber si es una relación anormal o normal, ya que si la distancia naso pupilar es de 2,6 cm la relación es normal; pero si es de 2,1 cm, es anormal por exceso de convergencia. Esto obliga a añadir al valor de CA/A la información de la distancia naso pupilar.
Si el cociente de la relación CA/A da un valor igual a la distancia naso pupilar, la relación es normal; si es superior hay una hiperconvergencia acomodativa; y si es menor, una hipoconvergencia acomodativa. Por ejemplo, un niño con distancia naso pupilar 2,5cm, al mirar a 20cm (y acomodar 5D) desarrolla en cada ojo 12,5 de convergencia. Su relación CA/A es 12,5/5 = 2,5, que es normal.
Aunque en los informes clínicos y en la relación con los colegas usamos la notación anterior por ser la habitual, para nuestra información interna nosotros preferimos dividir el cociente CA/A por la distancia naso pupilar, con lo que reducimos a un solo número el resultado: si este número es 1, la relación CA/A es normal; si es superior a 1 hay un exceso de convergencia, y si inferior a 1, un defecto de convergencia. Así, por ejemplo, un niño con distancia naso pupilar de 3 cm, tiene una exotropia de 10∆; al mirar a 25 cm (y acomodar 4D), los ojos quedan paralelos. Su relación CA/A es 10/4 = 2,5, y su valor relativo final 2,5/3 = 0,83. Este tipo de notación más elaborada ofrece la ventaja de su mayor facilidad de manejo y de que cuando a lo largo de los años va aumentando la separación de los ojos del paciente, da una idea inmediata sobre la evolución de la relación CA/A.
Veamos varios supuestos, un niño emétrope, ortotrópico y ortofórico en todas las posiciones de la mirada de lejos, con distancia naso pupilar de 2,5cm, al mirar a 20cm (D=5, ∆=12,5) mantiene la ortotropía, es decir, converge 12,5∆con cada ojo. La relación CA/A=12,5/5 = 2,5. El resultado elaborado sería 2,5/2,5 = 1.
Supongamos ahora que el mismo niño, que no pierde la ortotropía para cerca, al interponerle una pantalla a uno de los ojos y disociarle la binocularidad en visión cercana, el ojo ocluido se desplaza 2,5∆más. Resulta de ello que su relación CA/A es 15/5 = 3 (valor relativo 3:2,5 = 1,2) , de lo que se deduce que tiene un exceso de convergencia por el que, aun siendo ortofórico en la mirada de lejos, en la mirada de cerca le aparece una endoforia, que en condiciones normales no se manifiesta para mantener la fusión binocular. Este ejemplo muestra claramente que en los niños no estrábicos la determinación de la relación CA/A debe hacerse disociando los ojos.
Puede ser que el mismo niño al mirar de cerca, aun sin provocarle instrumentalmente una disociación binocular, uno de los ojos en vez de dirigirse al objeto de fijación converge 25∆, su valor CA/A es 25/5 = 5 (valor relativo 5/2,5=2). Su diagnóstico sería normalidad en la mirada de lejos y estrabismo en la mirada de cerca por exceso de convergencia.
Supongamos ahora otro niño, con igual distancia naso pupilar pero que de lejos tiene un estrabismo concomitante de +17,5∆. Al mirar de cerca de 20cm, pasa a tener un ángulo objetivo de desviación de 30∆; la relación CA/A = 12,5/5 = 2,5 y su valor relativo 2,5/2,5 = 1. Es decir, este niño tiene un estrabismo concomitante absoluto.
Pero si ese mismo niño al mirar a 20cm pasa a tener en el ojo estrábico una desviación de + 40∆ su valor CA/A = 22,5/5 = 4,5 (valor relativo 1,8), Es decir, ese niño, que tiene un estrabismo concomitante tiene, no obstante, una incomitancia lejos/cerca.
UTILIDAD CLINICA DE LA RELACION CA/A
La relación CA/A determina si hay una concomitancia binocular lejos/cerca. El descubrimiento de incomitancias lejos/cerca, aparte de aclarar el cuadro clínico del paciente, permite corregirlas por métodos quirúrgicos o compensarlas con métodos de prismación. El tratamiento ortóptico, según la experiencia de la mayoría de los estrabólogos y ortoptistas, no modifica apreciablemente la relación CA/A.
Hay individuos no estrábicos que son ortofóricos de lejos, pero de cerca desarrollan una heteroforia por hipo o hiper convergencia. Esta heteroforia puede no transformarse en heterotropia por el reflejo fusional, pero en ocasiones da lugar a trastornos astenópicos. Si la fusión se rompe y la heteroforia .se transforma en heterotropia, el niño, normal en la mirada de lejos, tendrá un estrabismo que solo se manifiesta en la mirada de cerca.
Los estrábicos que tienen incomitancia en las distintas posiciones de la mirada de lejos, suelen añadir incomitancia al pasar de la mirada de lejos a cerca, pero esto no siempre es así. Por ejemplo, un paciente con una distancia naso pupilar de 3cm, tiene una paresia de músculo recto externo de ojo derecho que le provoca un estrabismo convergente de +30∆ en posición primaria de mirada, que se hace mayor en la mirada a la derecha y menor en la mirada a la izquierda, es decir, tiene una incomitancia en la mirada de lejos. Al mirar de cerca a 33cm, si el ángulo de desviación pasa a +39∆, la relación CA/A = 1; tiene una concomitancia lejos/cerca. En las distintas convergencias asimétricas vuelve a manifestarse una incomitancia. Del individuo de tal supuesto teórico se diría que tiene incomitancia de lejos, incomitancia de cerca, y concomitancia lejos/cerca.
Los individuos que tienen un estrabismo concomitante. para lejos pueden o no tener concomitancia lejos/cerca. Por ejemplo, un niño endotrópico con distancia naso pupilar de 2cm, que en la mirada de lejos tiene una desviación de 25∆que se mantiene igual en todas las posiciones, al mirar a 16,6cm (6 dioptrías de acomodación) pasa a tener una desviación de 37∆ en cuyo caso mantiene la concomitancia para lejos cerca, pues su relación CA/A es 12∆/6D = 2, siendo su valor relativo 2/2 = 1. Si al mirar a 16,6cm converge más o menos de 37∆ tendrá un estrabismo concomitante para lejos con incomitancia lejos/cerca. La actuación quirúrgica sería distinta en un caso y en otro.