Introducción

Cuando tenemos que operar a un adulto de estrabismo será necesario conocer la posibilidad de diplopía postoperatoria. No se podrá decir a todos los adultos que les preocupa el problema estético, que no tiene solución y que se debe quedar así para toda la vida, con esta situación tan llamativa y fuente de complejos psicológicos.

Existe un problema al explorar estos enfermos, y es que no hay ninguna prueba que coloque los ojos de este paciente en la misma situación que los dejará la cirugía, y por ello no podemos saber con certeza, por muchas pruebas que hagamos, si en el postoperatorio existirá o no diplopía.

 Hay unas situaciones que, aunque no de forma muy segura, si nos dan una orientación de las posibilidades de diplopía postquirúrgica: 

1. Estrabismo desde niño, en edad adulta. Estrabismo horizontal o vertical que en algún momento acusa o desencadena diplopía en alguna posición de mirada, tortícolis u otras molestias.

2. Descompensación de un estrabismo infantil en la edad adulta. Por ejemplo, el estrabismo divergente intermitente.

3. Estrabismos o diplopías de aparición en edades Estrabismos convergentes o divergentes secundarios.

Esto y otros factores tales como la edad actual del paciente, ambliopía, ángulo de desviación, CRA, tratamientos ortópticos preoperatorios y factores psicológicos del enfermo, nos permiten, junto con distintas exploraciones, tener un criterio bastante firme sobre las posibilidades de intervenir sin miedo o tener que arrepentirnos. Esto también se tendrá en cuenta para no retrasar excesivamente la edad de operación.

Con la cirugía nosotros lo que hacemos es sacar la imagen del ojo desviado fuera del escotoma de supresión. Se produce una diplopía; en el niño suele durar unos días o hasta meses de forma excepcional, pero se suele adaptar con una nueva correspondencia retiniana o supresiones en esta zona.  El ángulo de anomalía dependerá de la nueva situación sensorio-motora. Si el ángulo de anomalía es igual a 0⁰ puede tener visión bifoveal. Esta evolución del ángulo de anomalía es posible debido a la plasticidad cerebral del niño, que es mayor, cuanto menor sea la edad que tenga.

En el adolescente y adulto la plasticidad cerebral es mucho menor. El escotoma de supresión a nivel del ojo desviado puede estar limitado al punto 0⁰. No se extiende, como sucede frecuentemente en los niños que llega a la región foveal. Será más pequeño o limitado si el estrabismo es constante. La diplopía aparece en cuanto disminuye el ángulo de desviación.

 

Factores que favorecen la aparición de diplopía

1. La ambliopía unilateral.

Esto supone la existencia de una dominancia unilateral y la ausencia de alternancia.  La supresión siempre cae sobre el mismo ojo. Esto es a la inversa de lo que sucede en el estrabismo alternante en el que la supresión cambia constantemente de ojo, y donde no hay visión binocular en visión simultánea casi nunca.

Este concepto se opone al clásico de que un ojo que ve mal no va a dar problemas de diplopía. En la práctica nos hemos encontrado un enfermo adulto que no veía más que luz con uno de sus ojos y después de operado notaba que se le ponía una mancha delante de los objetos que miraba con el otro ojo. No puede uno pensar que si un ojo no ve o ve muy poco nos olvidaremos de la diplopía, por lo comentado anteriormente, el escotoma está más localizado por ser siempre en este ojo.

2. El ángulo de desviación es grande.

El escotoma de supresión es constante y se tiende a limitar alrededor de la zona retiniana del punto 0 ó de su ángulo subjetivo. Al sacar la imagen de esta zona porque modificamos la desviación del ojo con la cirugía, la imagen se proyecta en una zona que no está suprimiendo, zona próxima a la fóvea o en la fóvea. Para este paciente, no era su punto 0, sino una zona que corresponde al campo visual nasal, si el estrabismo es convergente y su fóvea está por lo tanto en la zona temporal o viceversa en los estrabismos divergentes.

Los estrabismos convergentes intermitentes, como las incomitancias lejos cerca o los estrabismos divergentes intermitentes o variables, al contrario, tienen supresiones de zonas retinianas amplias y no se observan diplopías. 

3. La correspondencia retiniana anómala.

Es un factor muy predisponente de diplopía postoperatoria. La zona retiniana sobre la que se forma la imagen después de la cirugía tiene un valor espacial anormal. 

4. Los tratamientos ortópticos.

Los tratamientos ortópticos y los de anti-supresión realizados en el preoperatorio, favorecen la aparición de diplopías. No se deben hacer estos tratamientos después de los 12 años. Se ha confirmado que las diplopías aparecidas por la cirugía de estrabismo en adultos eran en muchos casos motivadas por los ejercicios ortópticos hechos de forma indiscriminada. 

5. Los factores psicológicos.

La supresión es un fenómeno cerebral, y la ausencia de aceptación de la diplopía puede influir en su persistencia. Muchos enfermos reconocen que ven doble cuando se fijan o prestan atención, pero que no les molesta y se olvidan de su diplopía. Por el contrario, enfermos neuróticos, no hacen más que observarse y hacerse pruebas de cómo están las imágenes de separadas, más o menos marcadas y de qué color son, en qué posición se juntan o se separan. El caso es que esta diplopía no la aceptan y no les deja vivir. 

6. La hipercorrección quirúrgica o el exceso de corrección quirúrgica.

Ambas conllevan a una diplopía porque la imagen cae en una zona que nunca ha suprimido. Los estrabismos con ángulo de desviación incomitantes pueden tener hipercorrecciones por una situación determinada, por mala indicación quirúrgica. A veces la hipercorrección solo se presenta en la mirada lateral y en PPM hay hipo corrección.

 

Conducta a seguir antes de operar

 

1. Estudio de los escotomas de supresión.

El estudio de la supresión lo hacemos pasando por delante del ojo desviado la “barra de filtros Bagolini. Si se debe pasar el Nº 5 ó más de densidad para provocar la diplopía, el riesgo es pequeño. 

2. El estudio del escotoma de supresión con el sinoptóforo.

Si el ángulo es pequeño y la zona de diplopía es amplia seremos prudentes o reservados en la cirugía. Si los escotomas son amplios y no está enraizada la correspondencia retiniana anómala, habrá poca posibilidad de diplopía.

Si el escotoma de supresión, además de ser grande, afecta a la zona del ángulo objetivo, tendremos mayor seguridad de que no habrá problemas. Si en el ángulo objetivo no hay supresión y dista mucho de él, el escotoma de supresión que sólo existe en la situación de 0 motor, la posibilidad de diplopía es grande. 

3. Colocación de prismas en ortoforia sensorial.

Pondremos prismas, que compensen la desviación horizontal. Cuando se puede compensar toda la desviación, sin diplopía, no hay riesgo operatorio.

Si aparece diplopía, dejaremos los prismas puestos varias horas o hasta 15 días para ver si desaparece esta diplopía o aunque persista, si no es molesta. También podemos considerar favorable el pronóstico.

Si la diplopía molesta, se debe bajar la potencia prismática. La potencia prismática aceptada sin diplopía, da la cantidad de desviación que podemos corregir con la cirugía. La aparición de una diplopía con los prismas no quiere decir que seguro habrá diplopía postoperatoria y por ello nosotros tendremos que valorar las reacciones del paciente o su comportamiento psicológico. No se debe asustar al paciente, con el problema de la posible diplopía, sobre todo en los casos que el estudio de la supresión y la colocación de los prismas sea favorable y si el paciente está decidido a operarse se le dirá que al cabo de unos días de entrenamiento ignorará la diplopía. 

4. La ducción pasiva y el enderezamiento del ojo desviado.

Esta prueba la realizaremos después de los otros estudios y es una demostración más de la existencia o no de diplopía al enderezar los ojos.

Instilamos, repetidamente colirio anestésico cada minuto o medio minuto, diez o doce veces. Con una pinza atraumática cogemos la conjuntiva bulbar próxima al limbo.

En los estrabismos convergentes en la zona temporal del ojo desviado, y tiramos hacia fuera. En los estrabismos divergentes se tira hacia adentro. Se coloca el ojo en paralelismo con el otro, valorando la prueba por medio de los reflejos corneales.

Fijando un punto luminoso a 5 metros, preguntamos al paciente si existe o no diplopía.

En caso de existencia de diplopía, cedemos en la tracción o empuje del globo ocular, valorando en qué desviación debemos operar para evitar la diplopía.

En ocasiones en la fijación a 5 metros, la diplopía es menos manifiesta con objetos reales que con los puntos luminosos o al revés.

Se tendrá el cuidado en los adultos de no hipercorregir la desviación y la cirugía en estos casos podrá realizarse por medio de las suturas ajustables. Al día siguiente nos permitirán poder modificar el resultado, sobre todo en el caso de hipercorrección.

 

Conducta a seguir en el postoperatorio

1. No realizar ortóptica salvo que haya correspondencia retiniana normal.

 

2. Si hay diplopía tranquilizar al paciente y esperar por si cede o se habitúa al cabo de unos días… no darle mucha importancia. 

 

3. Si hay diplopía molesta podemos:

- Desviar la imagen al escotoma de supresión con un prisma, de base nasal si se operó una endotropía.

- Hacer borrosa la imagen del ojo no dominante, con hipercorrección óptica, filtros o laca.

- Si es muy molesta se puede colocar una lente de contacto negra.

 

4. Cuando persiste la diplopía y es muy molesta o nos hemos pasado en la cirugía.

Si hay diplopía en una posición lateral de la mirada, y en PPM esotropia, se puede re-intervenir retro-insertando el recto lateral, sin peligro de aumentar la endotropia en PPM.