CONCEPTO

La visión binocular es el refinamiento supremo y la finalidad de la evolución filogenética y embriológica de la sensorio-motricidad neuro-ocular humana, según define el propio Queré. La fusión es parte fundamental de ésta.

Fusión

Es la reunión de mensajes sensoriales recibidos por ambos ojos con correspondencia retiniana o disparidad limitada. Podemos definir la Fusión (F) como el segundo grado de visión binocular según Worth, siendo la Percepción simultánea (PS) y la visión estereoscópica (V.E.) el primer y tercer grado respectivamente. Aunque se pueda tildar de académica, esta división tiene cierta utilidad práctica. La percepción simultánea representa la fusión senso­rial simple, la fusión implica una respuesta moto­ra añadida y la visión estereoscópica supone la síntesis perceptiva a un más alto nivel.

La Fusión es una función sensorial, pero de­pende del aparato motor. No es exactamente un re­flejo, pero existen incitaciones sensoriales que provocan el movimiento necesario para la fusión. Supone un continuo reajuste por el que inconscien­temente tendemos a fusionar. Los puntos maculares son los más sensibles, decreciendo ésta sensibilidad fusional según nos vamos alejando hacia la perife­ria.

La fusión implica la percepción unitaria a pesar de la recepción de imágenes retinianas dife­rentes y separadas por cada ojo. Gracias a la integración de estas 2 imágenes uni-oculares discreta­mente diferentes en una percepción única, se logra la visión de la forma y de la tercera dimensión espacial. Ésta capacidad depende de la recepción retiniana de las imágenes de un objeto por 2 puntos correspondientes, que tienen un valor espacial co­mún dentro de unas zonas (pequeña en el centro y mayor en la periferia) de visión única, conocidas como áreas de Panum. Y no sólo en posición primaria de mirada, sino en sus versiones y vergencias.

No entraremos a considerar los conceptos de inscripción cortical, disparidad cortical, acciones binoculares corticales, columnas celulares, células simples, complejas, hipercomplejas y no orientadas, fundamentadas en los trabajos de Hubel, Wiesel, Barlow, Blakemore, Nikara, Bishop, Lund, Sokoloff… por haber sido objeto de comentarios en el tema de Correspondencia retiniana.

Nos limitaremos a recordar el concepto de horóptero como el lugar común de todos los puntos en el espacio que estimulan elementos retinianos co­rrespondientes. El horóptero representa los lugares de intersección de direcciones visuales comunes a ambos ojos. Y se representa geométricamente por una línea con un punto central (punto de fijación, que provoca la estimulación de las fóveas de cada ojo), unido a un sinfín de otros puntos cada uno de los cuales provoca la estimulación de un punto retiniano en un ojo, correspondiente a un punto retiniano en el otro. La primitiva noción se complica y pasamos del círculo de Vieth-Müller, al horóptero geo­métrico, al longitudinal real, al horóptero de Hering-Hi11ebrand a las modificaciones de Ogle, Ames y áreas de Panum.

El área fusional de Panum se extiende sobre esta línea, y los objetos visuales en este espacio aparecen como simples/debido a la flexibilidad de la fusión, aunque no estimulan estrictamente puntos retinianos correspondientes. Esta área de fusión es estrecha en el centro del horóptero, y se hace más ancha hacia la periferia, dentro del rango de disparidad de fijación. Hemos pasado del concepto de punto, al de área fusional.

Pseudofusión

Es la falsa fusión o fusión anómala según Duke-Elder. Por definición (al requerir fijación bifoveal) el sujeto estrábico no tiene fusión, salvo:

- Cuando la desviación está ausente en el es­trabismo latente controlado.

- En el estrabismo intermitente a ciertas distancias de mirada.

- En el estrabismo incomitante en ciertas di­recciones de mirada.

En el caso de estrabismo con pequeño ángulo de anomalía es posible una falsa fusión o pseudofusión. El sujeto ve los controles de ambas miras, pero sus ojos no realizan ningún movimiento. El examen se realiza realmente sobre el ángulo subje­tivo. En este caso, el área retiniana involucrada en la cooperación binocular es parafoveal o paramacular. Para que exista fusión verdadera u objetiva precisa de movimientos fusiónales tales, que los objetos sean siempre fijados por las fóveas. A veces el sujeto tiene la impresión de fusionar imágenes mientras que la fóvea del ojo desviado no fija: es la pseudofusión o fusión subjetiva, debida a variación del ángulo de anomalía (las imágenes son vistas fusionadas, pero los ojos no se mueven) o a verdaderos movimientos fusiónales con persis­tencia del ángulo de anomalía.

 

Amplitud de fusión

Se entiende por amplitud de fusión el rango en el que se mantiene la fusión. Así mismo se puede definir como el desplazamiento ocular entre la di­vergencia y convergencias máximas conservando la fusión.

La intensidad de fusión binocular se evalúa obligando a los ojos a hacer versiones o vergencias límites, que no rompan la fusión. Su medida en la práctica clínica se realiza con las vergencias por ser más fácil y cómodo. A efectos prácticos se pue de definir como el mayor prisma, en la dirección apropiada, que puede tolerar el ojo de un paciente manteniendo visión única nítida o la misma medida obtenida mediante el haploscopio.

 

MEDIDA

La medida de la amplitud de fusión se practicará a dos distancias de fijación, normalmente 30cm. y 6m. Se eliminará el componente acomodativo usan­do el paciente su corrección, y eligiendo un punto de fijación, que provoque un nivel constante de acomodación. Su límite se alcanza cuando el paciente aprecia una separación horizontal o un desenfo­que del objeto ("punto final subjetivo"), o cuando el observador nota una incapacidad de los ojos para mantener la posición de fijación foveal ("punto final objetivo"). Seguidamente, la disminución en el poder prismático o en el desplazamiento de los brazos del sinoptóforo que posibilite al sujeto volver a lograr la visión binocular única es la medida del punto de “recuperación fusional subjetiva". Este examen se realizará en divergencia y conver­gencia.

La amplitud de fusión (AF), dependiendo del eje estudiado, puede ser:

- Horizontal

En convergencia

En divergencia (o convergencia (-) según auto­res)

- Torsional o ciclofusión.

 

Los valores normales de amplitud de fusión dependen de la naturaleza del estímulo o test empleado (fo­veal, macular o paramacular), estado de fatiga, entrenamiento, atención, ...

Básicamente su medida se puede realizar en el espacio con la ayuda de prismas o mediante el sinoptóforo otras veces se practica con las transparencias o proyecciones polarizadas*.

Medida de AF con prismas

Se realizará de lejos Y cerca usando el pa­ciente su corrección habitual. AF con prismas de lejos. El sujeto con ambos ojos abiertos fijará un punto luminoso a 6m. interponiendo prismas de poder creciente se buscará el ángulo de divergencia, y más tarde el de convergencia (se realiza en este orden para evitar el espasmo de convergencia, que falsearía las medidas), que provocado por los prismas no puede compensarse con la fusión. Para estu­diar la AF en divergencia o convergencia (-) (ya que en el mantenimiento de la fusión los ojos nun­ca están divergentes, aunque fijen un objeto lejano se coloca delante de los ojos una barra de prismas de base nasal (la imagen vista por el sujeto se desvía hacia afuera por lo que el ojo diverge) hasta que causa diplopía ("punto final subjetivo") o salte el ojo ("punto final objetivo"). El valor de este prisma indicará el valor de la AF en divergencia.

A continuación, se realiza el mismo procedimiento con una barra de prismas de base temporal, colocando ante los ojos prismas de valor creciente hasta que desencadenen la diplopía. El valor del prisma que cause diplopía medirá la AF en convergencia. Si durante la medida se hacen guiñar los ojos, se ganan algunas dioptrías prismáticas.

Tras cada una de estas medidas se puede ir reduciendo la potencia del prisma hasta que recupere de nuevo la visión binocular única. El valor de este prisma marcará el "punto de recuperación fusional subjetiva". AF con prismas de cerca: Todas estas medidas se repetirán en visión cercana a 30cm., tras algunos minutos de reposo para evitar el es­pasmo de convergencia.

Para evitar la distorsión prismática se pueden repartir los prismas entre ambos ojos la me­dida se suele realizar con los prismas cuadrados de Berens, reglas prismáticas de Berens o Pigassou y prisma rotatorio de Risley. Las medidas son algo diferentes según el método empleado, ya que por ejemplo con los prismas cuadrados de Berens se so­licita la fusión de forma instantánea y escalonada mientras que con las reglas prismáticas se mide la AF en el mantenimiento de la visión binocular simple.

Hugonnier considera como normales los siguientes valores de AF:

AF horizontal

- de lejos en divergencia (D):     7-8 DP

- de lejos en convergencia (C):   20-25 DP

- de cerca en divergencia (D*):  10-15 DP

- de cerca en convergencia (C'): 35-40 DP

AF vertical

3-5 DP (según recoge Duke-Elder)

 

Medida de la AF con sinoptóforo

El sinoptóforo estudia la fusión en visión de lejos. Para ello se usan dos miras de fusión con partes idénticas (o partes a fusionar) y con con­troles foveales vistos por un solo ojo. Estos controles delatarían la supresión si existiera.

Así las letras L y F pueden fusionarse en la letra E. El estudio de la supresión puede realizarse de lejos y de cerca con otros métodos, como las luces de Worth, diploscopio de Remmy, etc. co­mo se explica en el tema de Supresión.

El estadio de la fusión (F) al sinoptóforo suele seguir al de la percepción simultánea (PS), con lo que ya disponemos de ciatos previos sobre el ángulo objetivo, que fisiológicamente sabemos que puede tener una hiperforia de 1-2DP y un ángulo horizontal de -1⁰ a +4⁰ Colocado el sujeto en su ángulo objetivo, se le pide que mueva los brazos del sinoptóforo hasta que sólo vea una imagen, comprobando que no haya supresión de los controles. Y se anota el ángulo indicado por el aparato, como ángulo de fusión (F).

La AF se determina moviendo los brazos del sinoptóforo primero en divergencia, siguiendo los ojos este movimiento hasta que aparece la diplopía. Se anota el nuevo ángulo, y la diferencia con el pri­mer ángulo medido señala la AF en divergencia. Después se vuelve a la primitiva posición de fusión (F), y se imprimirá a los brazos un movimiento de convergencia hasta que la imagen se desenfoque (por el esfuerzo acomodativo incitado por el de conver­gencia) o aparezca la diplopía.

Aunque muy variable, se admite que en un sujeto normal la AF al sinoptóforo es de 8 DP en diver­gencia y 60 DP en convergencia siendo frecuente que aparezca enturbiamiento de la visión a los 30. La AF vertical al sinoptóforo no suele exceder de 2-3 o de 3-6 según autores. Para la AF torsional o ciclofusión medida subjetivamente por Hofmann y Bielchovsky con el haploscopio, se dan como valores normales de 12-20⁰ de arco. Aunque hay que precisar que aquí los movimientos fusionales juegan un papel menos importante que la fusión central. La ciclo-fusión se puede estudiar mediante un circulo blanco atravesado por un cordón negro, visto directamente por ojo derecho y a través de un prisma de Dove por el ojo izquierdo.

Para el estudio de la AF con el sinoptóforo en visión cercana se usan lentes de -3 dioptrías esféricas delante de ambos ojos.

 

Medida de la AF con proyecciones polarizadas

Aunque menos difundido en la práctica clínica diaria, también pueden usarse dos transparencias o dos proyecciones polarizadas (a 45⁰ y 135⁰) cada una de las cuales sólo es vista por un ojo gracias al uso de gafas polarizadas- Los dos test se colocan de forma que sean fusionados y luego se desplazan en uno y otro sentido hasta romper la fusión.

La técnica es básicamente la misma utilizada en los aparatados 1 y 2, por lo que no nos detenemos en su explicación.

Este es el sistema utilizado en el estéreo proyector de luz polarizada de Renée Pigassou-Albuy, que se describe en el apartado de estereopsis.

 

Como afirma Hugonnier los datos del examen de la correspondencia retiniana (C.R.) guían este es­tudio:

1. CRN.

Si la CR es normal y la desviación constante, el estudio de la fusión se hará con prismas en el espa­cio (tras haber corregido con tratamiento prismático el ángulo objetivo) o mediante sinoptóforo

Si la CR es normal y la desviación intermitente con ortoforia de cerca se estudiará la fusión con diploscopio de Remy, lectura con barra de control o reja de Javal. Si con ortoforia de lejos, nos serviremos de las luces de Worth. Los prismas y sinoptóforo se podrán usar de lejos y de cerca.

 2. Dualidad de correspondencia

Si la dualidad de correspondencia es debida a los test o pruebas empleadas en el caso del sinoptóforo habrá que distinguir la fusión objetiva de la subjetiva. En muchos casos, en las entropías la convergencia se realiza en fusión objetiva y la divergencia en fusión subjetiva

En otras ocasiones la dualidad depende de las con­diciones visuales como la posición de mirada. En este caso estudiaremos la fusión en las condiciones que provocan la C.R.N. tanto en el espacio como en el sinoptóforo, ejemplo: en la endotropía con síndrome en A estudiaremos la fusión en la mirada hacia abajo.

 3. CRA

En este caso no existirá fusión, y por tanto tampoco la necesidad de estudiarla. Salvo que el ángulo de anomalía sea mínimo y con una fusión subjetiva considerable. Su estudio se puede realizar con si­noptóforo o con los cristales estriados de Bagolini.

 

Resumiendo, diremos que en los pacientes con desequilibrio oculomotor se estudiará la fusión solo si presenta CRN, tendencia a la CRN o dualidad de correspondencia instrumental, espacial... pero ¿cómo realizaríamos este examen?:

- Si decidimos hacerlo en el sinoptóforo usaríamos test de fusión como el del payaso con aro y bastón como controles. Los brazos del sinoptóforo se dejan sueltos y separados del ángulo objetivo. El sujeto ve 2 payasos. Luego, sitúa las imágenes a su ángulo y las fusio­na en una sola con ambos controles. En ese punto logra la fusión. Ahora se bloquean los brazos. Se les imprime un movimiento de divergencia, movimiento que los ojos siguen conservando la fusión hasta un punto en que ya no pueden y aparece la diplopía. Se anota el ángulo de ruptura. Igual se hará en convergencia, los brazos del sinoptóforo se mueven en convergencia y los ojos siguen este movimiento hasta que la imagen aparece más pequeña, turbia y lejana. Se sigue algunas dioptrías más y luego se rompe la fusión. Se anota el ángulo de ruptura en convergencia. Y por último se vuelve hacia atrás hasta que se recupera la fu­sión (punto de recuperación fusional).

- Conviene usar test con controles centrales grandes para los acomodativos y con mayor intensi­dad luminosa en caso de neutralización.

- Las miras se colocarán más divergentes para los convergentes y viceversa.

- Según la edad del sujeto se le dejará libre o se le colocará próximo a su ángulo objetivo, si es pequeño.

- Primero se valora en divergencia y convergen­cia sin estimulaciones lo que nos da idea de su situación en la vida diaria. Y después con estimula­ciones rápidas en convergencia y lentas en diver­gencia, lo que nos habla de su posible respuesta a la reeducación. Así mismo, los movimientos de los brazos del sinoptóforo serán rápidos en convergencia y lentos en divergencia.

- Para controlar los movimientos fusionales

Se les interrogará por la presencia de los controles.

Se vigilará la posición de los reflejos corneales.

Se observará la miosis, provocada por el esfuerzo de la acomodación-convergencia.

- La fusión se romperá no solo al alcanzar los límites de la convergencia-divergencia, sino por otras causas mecánicas como liberación de una hiperforia o causas sensoriales como la neutralización.

 

NOTACIÓN

Una vez realizada la medida de la fusión (F) y amplitud de fusión (AF), se hará constar en la historia clínica el método seguido, la técnica practicada, la medida obtenida y toda circunstancia que se estime de valor en el estudio evolutivo del paciente

AF, lejos, cc, sinoptóforo: -3⁰, 0⁰, + 30

(amplitud de fu­sión de lejos, usando el paciente su corrección, empleando el sinoptóforo para la medida, con fusión a OS y amplitud de fusión en divergencia hasta -3⁰ y en convergencia hasta +30⁰)

AF, cerca, cc, prismas: -5 /-3 , +1, +60 /+54

 (La unidad de medida son las dioptrías prismáticas y en los quebrados el numerador indica el punto de ruptura fusional y el denominador el punto de recuperación fusional)